【摘 要】农村订单定向医学生毕业履约情况直接关系到农村基层医疗机构医疗服务能力和水平的提高。本文以陕西省承担项目培养任务的医学院校毕业生为研究对象，通过对其就业去向和影响履约率的原因分析，发现违约成本较高、生源地与定向地一致是高履约率的主要原因；就业心理落差大及高考报考不够理性而转向考取研究生是违约的主要原因。建议通过加强招录政策宣传、增加录取和就业安置过程的人性化安排，建立定向地卫计委和在校生的沟通机制等措施提高农村定向医学生毕业履约率。

【关键词】医学院校 农村订单定向医学生 履约

加强基层尤其是农村基层医疗机构的服务能力必须提高医生的职业素养。为此，国家发改委等五部委2010年联合印发《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》（以下简称《实施意见》）。根据该政策，享受国家教育优惠政策的农村订单定向医学生（以下简称“定向医学生”）毕业后须回到定向地乡镇卫生院服务至少6年。同年，陕西省根据《实施意见》开始招录首批本科层次的定向医学生。这些学生毕业履约情况直接关系着陕西省范围内该培养政策能否落到实处。西安医学院是陕西省三所培养定向医学生的院校之一，培养学生数量最多。本文即以西安医学院2016届、2017届定向医学生为研究对象，调查分析其毕业履约情况。

定向医学生毕业履约情况

西安医学院2016届、2017届全科定向毕业生一共254名。如表1所示，按就业协议约定返回定向地就业的232人，履约率为91.34%。其中2016届毕业生履约率为89.15%，2017届毕业生履约率为93.6%，而影响违约率的最大因素是学生考取研究生，占违约人数的72.7%。另有少数同学应聘到省内其他医疗机构。

表1 西安医学院2016届、2017届定向医学生履约情况统计表 单位（人）

虽然履约率与有些省份相比略低[1]，但陕西省的整体履约率仍属于比较高的水平。可以看到，随着有关就业政策的不断明朗和完善，2017届毕业生履约率有所提升。

定向医学生履约和违约原因分析

对履约和违约原因的分析研究有助于了解毕业生的真实想法，并为通过政策干预提高履约率提供参考。如表2所示，对两届毕业生毕业前的履约意愿调查结果显示，无力承担违约金在履约影响因素中占比最大，其他违约后果也是学生主要的考虑因素。

表2 西安医学院2016届、2017届定向医学生履约意愿影响因素统计表（多选） 单位（人/%)

1.履约原因

（1）无力承担较高的违约成本。根据学生与定向地卫计委的协议规定及陕西省卫计委的有关规定，违约学生要退还在校期间国家免除的学费、住宿费、已发放的生活补助金和上述金额50%的违约金。按照西安医学院目前的学费、住宿费和已发放的生活补助金标准，这部分赔偿金超过8万元，对于绝大部分学生家庭来说很难承受。根据2016届、2017届毕业生基层就业意愿调查结果显示：如果不考虑违约成本，超过90%的学生不愿意回到定向地工作。但从履约情况看，绝大多数同学毕业后选择履约，93%以上的履约毕业生是出于经济成本的考虑。与此同时，2016年陕西省将违约情况纳入医师诚信管理，公布违约记录并记入人事档案。对拒绝履约的免费医学毕业生，5年内不得应聘全省行政范围内的各级各类事业单位。[2]因被计入医师诚信档案等违约后果可能产生的进一步影响目前尚未明确，不少2017届毕业生担心会因此影响个人发展，选择违约态度谨慎。

（2）就业地点离家近，方便照顾家人。定向医学生免费培养政策着眼于培养能够服务基层的高素质医学人才，因此在招生时就要求考生户籍地是农村，对定向就业地为当地生源的学生在同等条件下优先录取。由于该政策的招生、就业导向明显，因此大部分毕业生的定向地即生源地。报考学生往往家庭经济负担重，家中子女多。他们希望毕业后能够回到家乡，工作地点距离父母所在地较近，方便照顾家人。同时，在生源地工作，也便于毕业生尽快适应工作环境，尽早进入工作状态。

（3）希望能够服务基层。尽管所占比例不高，仍有部分同学基于对我国农村基层医疗体制改革的信心履行承诺，抱着服务当地的信念选择到基层就业。虽然目前我国农村基层医疗机构在服务能力和服务水平上与城市基层医疗机构以及高等级医疗机构仍然存在不小的差距，但最近几年，国家针对提高农村基层医疗机构软硬件水平采取了很多措施，也收到了一定成效。毕业生正是看到了这种政策导向，对当地乡镇卫生院未来的发展满怀信心，希望自己也能够投身当地医疗卫生事业，为当地民众健康水平的提高贡献力量。

从履约原因看，毕业生的履约选择相对被动，基于服务家乡的热情和奉献社会的使命感而主动选择履约的比重小。这种缺乏内在动力的就业选择容易受到外界环境的影响，可能会影响未来服务期内的履约率以及服务期满后的续约率。

2.违约原因

对违约原因进行分析，不仅有助提高未来毕业生的履约率，而且对提高学生的毕业后履约率及服务期满的续约率也有帮助。

（1）考取研究生。这是定向医学生违约原因中占比最高的一项。但考研只是表面现象，深层次的原因是基层病源少，专业水平提升慢以及城乡间在基础设施、工资待遇等方面的较大差距使毕业生不愿到农村基层就业。此外，也有定向就业地与生源地距离过远， 就业现实与预期落差较大等原因。[3]医学生的就业层次与学历的关联性较大，为了能够进入更高等级医疗机构工作，必须提高自身的学历水平。违约学生选择考研主要是希望通过提高学历为自己提供再次选择就业的机会。同时，由于违约后省内就业受到政策规定的限制，5年内无法获得公立医疗机构的编制，部分毕业生希望通过考研获得跨省就业的机会。

（2）报考不理性，入校后反悔。在调查学生获知定向医学生政策的途径时，50%以上的毕业生在高考报考时是通过亲戚或同学了解该政策。由于该政策出台时间不长，相关信息缺乏，很多同学在报考后前往定向地卫计委了解情况时，当地工作人员尚不了解该政策，无法给予充分解释说明。学生报考时由于对政策了解不够，过于看重学费减免、生活补贴、就业安置等优惠条件，忽略违约责任和义务，未经理性考虑仓促报考。入学后随着对政策和就业前景的全面深入了解，学生履约意愿逐渐低下。

（3）个别基层单位消极落实就业安置政策引发连锁反应。自2015年首届定向医学生毕业，陕西省卫计委就高度重视就业安置工作，不仅要求安排毕业生全部参加全科医师规范化培训[4]（以下简称“规培”），而且明确规培时间纳入6年的服务期限，同时鼓励有条件的用人单位解决毕业生编制等。但上述政策在基层单位具体落实时遇到阻力。据毕业生反馈：有的基层卫计委办理就业手续时推诿，较长时间内不安置；个别用人单位不允许学生参加规培；少数单位要求签订协议时不将规培时间计入服务年限等。这些现象借助微信、QQ平台等方式迅速在学生中传播，不利于定向医学生安心到基层就业。

提高定向医学生毕业履约率的政策建议

1.加强高考招录政策宣传

定向医学生培养政策出台伊始，宣传途径较少，很多符合报考条件的考生不知道该项政策，而报考的考生对政策内容也不甚了解。针对现阶段的咨询传播特点，卫生计生部门和培养院校可以通过官方网站、微博、微信公众号推送，培养院校还可以通过现场的招生咨询、校园开放日等活动进行宣传。有用人需求的基层卫计委要熟悉政策要求，[5]可到当地中学通过印发宣传资料、现场咨询等形式进行宣传，吸引当地优秀的高中毕业生报考，提高生源质量，保障毕业履约率。此外，需明确定向地卫计委和定向学生的权利义务。建议招录资料及定向就业协议中不仅规定学生享受学费、住宿费免费，同时明确生活补贴的发放标准、发放时间和发放次数；服务期满后续约是否允许学生从乡镇卫生院流动到县级医院；在职称晋升、福利待遇等方面是否有优惠政策。学生违约的情况及后果也需进一步明确和具体，并对考研、参军、休学等特殊情况进行说明。

2.录取、就业安置过程更人性化

定向学生来自农村，也希望毕业后回到生源地就业，但录取中可能出现生源地的学生被调剂到其他区县的情况。如果调剂区县与生源地距离过远，语言、环境差异过大，被调剂学生的履约意愿就会较低。对此，可以借鉴其他省份的做法，分三次与学生签订定向就业协议，依次在区县、市、省级范围内进行统筹调剂。各级卫计委在统筹调剂时本着就近原则，尽量将调剂学生安排在生源地附近的区县，[6]也可在就业安置的过程中，允许定向就业地和生源地距离过远的学生在自愿前提下向区县卫计委申请对调。[7]此外，夫妻双方均为定向生的，可申请调往一方所在地工作。[8]这些人性化的安排可能会降低学生的毕业违约率，也会促使学生毕业后安心基层工作，更好地实现国家免费培养定向医学生充实基层的政策。

3.树立契约精神，提高法治意识

定向就业协议是学生与基层卫计委之间签订的具有法律效力的书面协议，协议中对双方权利义务的规定应该得到当事人的共同遵守。西安医学院在定向医学生在校期间一直加强契约精神教育，让学生明确协议的签订是双方平等自愿选择的结果，学生作为法律上的完全民事行为能力人，应该也必须对自己的选择负责。对于定向医学生违约的，应该按照协议的约定承担经济责任和其他违约后果。与此同时，定向地卫计委作为另一方当事人也应该在就业安置过程中严格依照协议约定履行相应义务，减少拖延推诿，落实上级文件精神，提高办事效率。把遵守协议视为地方政府部门依法行政的应有之义，自觉将政府行为置于法律监督之下。这样的做法既是提高政府公信力的有效途径，也是保护定向医学毕业生服务基层热情，提高毕业履约率的有效方法。

自国家免费培养农村定向医学生政策实施以来，陕西省为确保毕业生履约率稳定出台了多项就业安置措施，并对近三年来毕业生就业过程中出现的新问题及时作出了回应。相信随着该政策的不断完善，会有更多高素质医学毕业生奔赴基层，为农村医疗服务水平的提高贡献力量。

参考文献：

[1]郭玉琼：《安徽省首届农村订单定向医学本科生履约状况分析——以理性选择理论为视角》，《辽宁医学院学报》2016年第14卷第1期，第30-32页。

[2]陕西省人力资源和社会保障厅、陕西省机构编制委员会办公室、陕西省卫生和计划生育委员会：《关于做好农村订单定向免费医学毕业生就业安置工作的通知》，http://www.sxwjw.gov.cn.

[3]李冰玉、赵鑫等：《云南省某医学院校在读免费医学生对订单定向培养政策的满意度分析》，《医学与社会》2016年第29卷第6期，第104-106页。

[4]陕西省卫生和计划生育委员会：《陕西省卫生计生委办公室关于2015年农村订单定向免费医学毕业生参加全科医师规范化培训的通知》，http://www.sxwjw.gov.cn.

[5]陈吉平、邓惠洋：《国家订单定向免费医学生违约原因及应对措施探讨》，《检验医学与临床》2016年第13卷第13期，第1897-1899页。

[6]四川省卫生厅：《关于切实做好农村订单定向医学生免费培养协议签订工作的通知》，http://www.scwst.gov.cn.

[7]安徽省卫生和计划生育委员会：《关于做好2015年农村订单定向免费医学毕业生就业工作的通知》，http://www.ahwjw.gov.cn.

[8]四川省卫生和计划生育委员会、省卫生计生委、省教育厅、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省中医药局：《关于做好2016届农村订单定向免费医学毕业生就业安置等工作的通知》，http://www.scwst.gov.cn.