【摘 要】 目的：探讨PBL＋LBL双轨教学模式在大专外科学教学中应用的效果；方法：在10级大专临床统招医学专业中选择实验组与对照组。实验组采用PBL＋LBL双轨教学模式教学，对照组采用LBL教学模式教学；结果：结果显示，两组学生理论学习成绩无明显差异(P>0.05);实验组学生病案分析成绩优于对照组，（P＜0.05)。结论：在大专临床医学专业外科学教学中开展PBL＋LBL双轨教学模式是可行的，有利于学生知识学习与能力的培养。

【关键词】PBL＋LBL 教学模式 外科教学

［中图分类号］G426 ［文献标识码］A 本项目为校级重点教改基金资助项目。

当前，医学教育面临着市场经济的挑战，面临着医学模式由生物医学模式向生物——心理——社会医学模式转变的挑战，面临未来知识经济的挑战。在这种形势下，适应未来新型卫生人才不仅应具备良好的政治素质，丰富的专业知识，熟练操作技能，而且应具备对新知识新技术的自学能力，科学的临床思维能力和创新能力。在此形势下，PBL教学模式在我国教育界，特别医学教育界得到广泛推广。但是由于国外经典PBL要求条件很高，只能在我国很少研究性大学中的高学历教育中实行。国内许多专家研究认为[1]，实施PBL＋LBL双轨教学模式是我国医学教育中可取的一条途径。本研究主要探讨PBL＋LBL双轨教学模式在大专临床医学专业外科学教学中应用的可行性问题。本文报告我校一年来试点的结果。

对象和方法

1.研究对象

在2011～2012 学年中，随机抽取我校10级统招临床医学大专班18名学生作为实验组，18名学生作为对照组，以下简称实验组与对照组。两组学生基础课程考试成绩基本相同。PBL＋LBL教学模式在第二学年外科教学阶段试点。第一学年为基础课教学，第三学年为毕业实习。

2.研究方法

(1)对照组：采用统编外科学教材，校编教学大纲，在外科教学中按传统教学法(LBL)授课90学时，开展临床见习20学时，总学时110学时。

(2)实验组：实验组与对照组教材、大纲、见习、教学学时相同。不同的是另外增加30学时，实施PBL教学。①教学纲要。在原教学大纲中选定PBL教学试点章节；本次PBL教学内容为腹部外科，包括急腹症、外科黄疸、腹部肿块，共6个案例，其中急腹症病案4个，外科黄疸及腹部肿块各1例；②教学方法。教学的基本方法是：病案引导→学生自学→小组讨论→成果形成及评价。

(3)评估：对实施结果作了成绩评估，试卷评估用简明统计软件11.58分析，对分数结果进行 t 检验，取α=0.05 为显著性检验水准,开展了问卷调查。

研究结果

1.成绩评估

(1)实验组与对照组主要医学基础课平均成绩比较表1。

表1.实验组与对照组主要医学基础课平均成绩比较表

从上表比较中可以看出，第一学年年度中实验组与对照组主要医学基础课成绩无明显差异(P>0.05)，基本认为两组可以作为比较研究对象。

(2)实验组与对照组学期外科理论考试成绩比较见表2。

表2. 实验组与对照组学期外科理论考试成绩比较表

从以上比较中可以看出，实验组与对照组外科学理论考试成绩无明显差异(P>0.05)。

(3)实验组与对照组学期外科病案考试成绩比较表，见表3。

表3. 实验组与对照组学期外科病案考试成绩比较表（总分20）

从以上比较中可以看出，实验班与对照组外科学病案考试成绩有显著差异(P＜0.05)。

2.问卷调查

问卷调查表明：92%学生认为PBL＋LBL双轨教学模式对大专临床外科教学是可行的；90%学生认为PBL＋LBL双轨教学模式可以提高学习兴趣，增强对重要知识点的理解和记忆；90.6%学生认为提高了自学能力，87%学生认为提高了临床思维能力，72%学生认为科研基础知识有所提高。调查发现个别学生完全不适应PBL教学而自动退出实验组。

讨 论

1.PBL实施前的准备工作

编写指导性教学 文件教学大纲：包括：前言、教学目标、教学内容、教学策略、教学流程、教学评估，教学进度表。以下作具体讨论。

关于教学目标；主要围绕相关教学内容（如阑尾炎），确定掌握的内容为临床表现、辅助检查、诊断鉴别诊断、治疗原则及措施。熟悉内容为病理生理、病理解剖，了解内容为病因及预防。

关于教学内容：教学内容应选择外科学中有代表性的章节。这些章节的特点是①有一定的难度和深度；②有较系统的知识结构；③实施PBL时LBL已在教学前期为学生作了一定的知识铺垫；④内容有十分重要的临床应用价值。本次教学内容选定腹部外科中的急腹症、腹部肿块、外科黄疸。还有一些内容可作为以后研究选定，如外科总论中的休克、水电解质及酸碱平衡失调、急性肾功能衰竭；外科各论中的颅高压征、颅脑损伤、血尿、骨折、腰背痛等。

关于教学病案：教学病案即“问题”是PBL教学的核心。段亚平等[2]研究报告：“案例是PBL的核心。案例（即问题）必须具备结构不良、开放、真实、能够自由探索,能引出与所学领域相关概念原理,能激发学生学习动机的特征。PBL中的“问题”有两层次含意:一是根据教学内容创设一个大问题情境(案例),它涉及到较多知识……二是对第一层次的问题（病案）细化和质疑形成的具体问题……其来源有两方面:一是教师根据教学大纲在案例中设立的引导性问题;二是激发学生提出的细节问题”。 我们在研究中对此也有相同的体会。案例的表现形式为：纸质案例单次发放或编写成册，或以多媒体呈现或选择真实病人、标准化病人、电子模拟病人等。

关于学习资料；包括临床课教材、医学基础课教材、临床教学病案集、其他参考书；网络资料：各种数据库的应用。

2.PBL实施过程中的问题

在PBL教学过程中，我们有以下几点体会：

（1）PBL教学流程的阶段划分。第一阶段：导学阶段。发放案例实施导学，实施头脑风暴法，学生讨论提出问题并结合病案上的引导问题，提出下一步学习目标及内容，并作出分工。第二阶段：自学阶段。学生上网，并查阅教材，参考书；通过自学，写出书面讨论发言稿，需要1~2周。第三阶段：合作学习。开展小组讨论，通过思维碰撞、相互学习、形成共识、得出标准答案，课后以书面形式向教师提交答案。第四阶段：总结提高：对学生讨论提出一些重点、难点问题，如临床新进展等问题，布置学生2-3人合作再搜集信息，分析总结，写成小综述、案例分析型论文；1-2周后再交流一次，交教师评估。最后一个阶段主要培养学生初步的科研意识，科研能力。

（2）开始阶段要积极引导。在开始阶段学生不能较快适应PBL学习模式，主要原因是：学生对外科疾病知识要点记忆很少，信息储备量不足；学生不熟悉案例分析的方法和思路；加之病案的知识结构与教材的知识结构不同，因而开始学习时会感到迷茫。这时教师要积极引导学生按照临床思路去分析案例：如先收集临床资料形成初步诊断，再提出诊断依据；其次要围绕初步诊断做鉴别诊断；再提出进一步检查；最后提出诊断，治疗原则及措施。在分析过程中要求学生找出自己不明白的一些细节问题，梳理归纳，结合案例中的引导问题，分工协作为下一步自学作好准备。

（3）循序渐进培养思维能力。学生临床思维的形成有一个过程，经过连续4-5次案例学习,（大约一个学期的时间），学生才能初步熟悉案例分析思路和方法。因此，在学习开始阶段要用一些在教师看来是典型的（学生感到较难）的单体（鉴别诊断较少）案例进行讨论，由简到繁循序渐进，提高学生的临床思维能力。过于简单、过于疑难的病案都不利于学习。Barrows指出，虽然PBL课程在短期的实验性研究中可以有期望的结果出现，但是发挥最佳效果至少在两年以上[3-4]。

（4）学生的差异性。作者通过观察发现，学生学习中的能力有明显差异。学生中的优秀生学有余力，更适合参加PBL学习；学生中的差生力不从心，不适宜参加PBL学习。

3.PBL实施后的效果分析

从表2可以看出，实验组学生的外科考试成绩与对照组无明显差异。可以说明，实施PBL与LBL结合教学，并不影响学生对知识的记忆与理解。因为保留了LBL教学的优势，教学效率高，学生知识掌握系统、全面。从表3可以看出，实验组学生病案分析成绩明显高于对照组，有显著差异。调查问卷表明，大部分学生支持PBL教学。表明PBL教学有助于学生自学能力、临床思维能力、合作学习能力、初步科研意识的培养；有助于临床应用性知识的学习；有助于学生沟通能力与团队精神的培养。

结 论

以上研究表明：PBL＋LBL双轨教学模式在大专临床医学专业外科学开展是可行的，适合于小范围中上水平的学生，有助于学生知识的学习与能力的培养。

参考文献：

[1]侯振江，侯建章.PBL教学模式实施的影响因素与对策.

[J].辽宁中医药大学学报，2011，13(10)：28．

[2]段亚平,曲妮,李勇等.PBL案例的设计与编写[J].中国高等医学教育，2011(3)：57．

[3]何英霞.关于在腹部外科护理教学中实施PBL的研究[D].复旦大学护理学院，硕士学位论文.2008.

[4]Barrows.H.Practice-basedleaming.lsted.Illinois:SouthemIllinois University School of Medieine，1994.89-90.